La chirurgie de l'obésité

Questionnaire médical - Dr Costil

Ce questionnaire ne concerne que les patients suivis par notre équipe. Pour mieux vous aider dans votre démarche de perte de poids, et préparer votre première consultation de chirurgie de l’obésité, je vous remercie de bien vouloir répondre à ce questionnaire.

 

Si vous ne savez pas répondre à certaines questions, n’hésitez pas à les passer.

 

Vous pouvez compléter ce questionnaire en ligne et me l’envoyer en cliquant sur « envoyer » en bas de page, ou l’imprimer, me l’envoyer par courrier ou par fax au 01 80 46 69 00, ou encore me l’amener à la consultation.

 

Bien entendu, je m’engage à respecter la confidentialité totale de ce questionnaire.
Bon courage, et à très bientôt.

 

Docteur Philippe COSTIL

 

Coordonnées

Histoires de votre surpoids

 oui non

Alimentation

Habitudes alimentaires

 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 Plutôt sucrée Plutôt salée Les deux

Préparation des aliments

 oui non
 avec matière grasse sans matière grasse

Combien de repas prenez-vous au restaurant par semaine ?

Maladie associées

 oui non
 oui non
 oui non
 oui non
 oui non

Chirurgie

 oui non
 Gastroplastie Sleeve Bypass Ne sait pas

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Dernière mise à jour le 29 septembre 2015