Questionnaire médical – Dr Sananes

Ce questionnaire ne concerne que les patients suivis par notre équipe.

 

L’intervention chirurgicale que vous sollicitez nécessite une Evaluation Psychiatrique.

 

Afin de programmer un rendez-vous, nous vous demandons de bien vouloir compléter ce questionnaire en ligne et de l’envoyer au Docteur SANANES en cliquant sur « envoyer » en bas de page.
Vous pouvez également imprimer ce document et l’envoyer par courrier au Docteur Michel SANANES 138, rue de Courcelles 75017 PARIS.

 

Une fois la demande reçue, l’assistante du docteur SANANES prendra contact avec vous par téléphone, dans la semaine, et vous communiquera le jour et l’heure de votre consultation.

 

Il conviendra de prévoir un temps d’environ 1 heure de consultation.

 

Les Honoraires demandés s’élèvent à 90 Euros (à régler en chèque ou en espèces), comprenant la consultation ainsi qu’un compte-rendu qui vous sera directement adressé et que vous rapporterez au docteur COSTIL lors de votre prochaine consultation.

 

Si vous êtes bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME), merci de vous munir de votre carte vitale ou de la photocopie de votre attestation lors de votre rendez-vous.

 

Le docteur Michel SANANES s’engage à respecter la confidentialité totale de ce questionnaire.

 

Vos coordonnées

Votre dossier médical :

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Vos disponibilités

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Dernière mise à jour le 14 novembre 2018